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Placenta prévia

por Equipe: NOG

A placenta prévia é caracterizada por sua implantação total ou parcial na parte inferior do útero, próximo ao colo uterino. É uma das condições que tornam a gestação de alto risco, uma das causas principais de hemorragia e que pode acarretar sérias complicações maternas e fetais.

Conforme sua posição em relação ao colo do útero, a placenta prévia é classificada como:

  • baixa, quando se localiza próxima ao colo uterino, mas não chega a atingi-lo;
  • marginal, quando atinge o orifício cervical interno, mas não chega a recobri-lo;
  • completa ou centro-total, quando o orifício interno do colo uterino é completamente recoberto pela placenta.

É frequente identificar a placenta prévia antes das 20 semanas de gestação, quando a paciente realiza o ultrassom obstétrico. Entretanto, a maioria desses casos normalizam espontaneamente até o fim da gravidez — ocorre “migração” placentária, isto é, a placenta cresce em direção ao fundo do útero, onde a vascularização é melhor.

Em uma pequena fração das gestantes, a implantação placentária não se normaliza com o avançar da gravidez, chegando ao terceiro trimestre com a placenta prévia. O parto nessas condições pode ser crítico, por vezes, demandando a assistência de cirurgião geral e grande equipe médica.

Causas e fatores de risco

A cicatriz uterina decorrente de parto cesárea anterior é o principal fator de risco para que a gestante apresente placenta prévia. Antecedentes de outros procedimentos e cirurgias no útero, como curetagem e retirada de mioma (miomectomia) também podem aumentar as chances de implantação placentária irregular.

Outros fatores de risco são:

  • multiparidade;
  • idade materna avançada (acima de 35 anos);
  • gestação gemelar;
  • tabagismo materno;
  • intervalo curto entre uma gravidez e outra.

Vale reforçar que quanto maior o número de cesarianas anteriores maior é a predisposição. A mulher que já teve 2 partos cirúrgicos, por exemplo, já apresenta risco significativo de placenta prévia a partir de 3ª cesárea.

Ainda, outros tipos de trauma endometrial — lembrando que o endométrio é a camada uterina interna —, até mesmo resultantes de infecções, podem afetar a vascularização desse tecido, prejudicando a implantação da placenta em sua localização correta no útero.

Todos os fatores de risco mencionados acima são considerados causas maternas de placenta prévia. Acredita-se também que essa condição possa ser causada por alterações ovulares. Nesse sentido, a causa ovular mais aceita tem relação com a fertilização tardia do óvulo.

Isso significa que, em vez de ser fecundado na ampola tubária — parte mais dilatada da tuba uterina, onde habitualmente ocorre a fertilização —, o óvulo seria fertilizado na porção tubária mais próximo ao útero.

Dessa forma, o embrião precisaria percorrer um espaço maior do útero antes de se implantar, tendo em vista que o desenvolvimento pré-embrionário perdura entre 5 e 7 dias antes que as estruturas embrionárias (que darão origem ao embrião e à placenta) completem o processo de fixação no endométrio.

 

 

Sinais e sintomas de placenta prévia

O sangramento vaginal no terceiro trimestre da gestação é o principal sinal de placenta prévia. O sangue é vermelho vivo, mas geralmente não vem acompanhado de dor ou outros sintomas. Os episódios de perda sanguínea tendem a ficar mais frequentes conforme a gravidez se aproxima do final.

Quando intermitente e abundante, o quadro é chamado de “sangramento sentinela”. Tais hemorragias recorrentes afetam mais a saúde materna do que o desenvolvimento fetal, de forma que a gestante pode precisar de repetidas transfusões sanguíneas.

Diante da presença de sangramentos nos últimos meses de gravidez, o ginecologista obstetra realiza a investigação para confirmar se há placenta prévia e qual é o grau de comprometimento para chegar à definição mais apropriada da via de parto.

Além disso, há um cuidado maior na realização da inspeção especular e os procedimentos de toque vaginal não são feitos até que se saiba exatamente como a placenta está localizada. Dessa forma, evita-se mais perda sanguínea decorrente de manipulação do colo uterino.

Riscos associados à placenta prévia

A placenta prévia, dependendo de suas características, é uma das condições de maior risco obstétrico. Implantada no segmento inferior do útero, ela não permite a dilatação quando as contrações têm início. Enquanto isso, pode ocorrer o desprendimento de uma parte da placenta e as consequentes hemorragias.

Assim, com a localização placentária inadequada, também há o risco maior de descolamento prematuro — quando a placenta se separa da parede do útero antes do parto, de forma parcial ou total — e rotura uterina.

Também devido à implantação da placenta em local inapropriado dentro do útero, ocupando parte do espaço mais estreito do órgão, existe o risco de apresentações fetais anormais. Dessa maneira, o feto tem dificuldade de virar de cabeça para baixo e assumir a posição cefálica, ideal para o parto, normalmente permanecendo na posição pélvica (sentado na pelve materna) ou córmica (atravessado, em posição horizontal).

Outro risco da placenta com implantação anormal é o acretismo placentário. Isso significa que ela pode estar aderida anormalmente ao útero. A situação é mais grave em casos de placenta percreta, um tipo de acretismo em que a placenta sai da cavidade endometrial, invade o miométrio (tecido intermediário da parede uterina), podendo chegar à serosa (camada mais externa do órgão).

Embora seja uma condição rara, a placenta percreta pode passar da camada serosa e atingir os órgãos adjacentes ao útero, afetando bexiga e intestino. Trata-se de uma situação grave e com importante incidência de mortalidade materna e perinatal.

A morbidade também é elevada, mesmo que não ocorra óbito, estando associada a choque hemorrágico, complicações no parto cirúrgico, risco aumentado de infecção e necessidade de transfusões sanguíneas.

Nos casos potencialmente arriscados de placenta prévia, com diagnóstico de acretismo placentário e invasão dos órgãos adjacentes, uma equipe multidisciplinar pode estar presente no momento do parto cirúrgico, incluindo ginecologista obstetra, anestesista, cirurgião geral, cirurgião vascular, transfusionista e outros profissionais.